一、投诉相关主体

投诉人:

地址：

法定代表人：

办公电话：              传真：

代理人：                手机：

被投诉人 1：

地址：

联系人：                联系方式：

被投诉人 2：

地址：

联系人：                联系方式：

相关供应商名称：

地址：

联系人：                  联系方式：

二、政府采购项目基本情况

采购项目名称：

采购人名称：

代理机构名称：

发布采购信息日期：

发布采购信息媒体：

开标日期：

中标结果发布：是/否        发布日期：

三、质疑基本情况

投诉人于__________年_______月_______日， 向_____________________________提出质疑（附件 1） ，认为 1._____________________2._______________________

被质疑人于__________年 ________月 _________日，就质疑事项是/否在法定期限内作出了答复（附件 2）。

四、投诉事项

投诉事项1：（要求清晰明了）

事实依据：

（证据见附件第_____页）。

法律依据：

投诉事项2：

事实依据：

（证据见附件第_____页） 。

法律依据：

五、投诉请求

请求 ：（要求清晰明了，如：请求重新开展采购活动）

法定代表人签字：         公司公章：

法定代表人签章：         投诉日期：

后附：说明及投诉人需要提供的证据目录

制作投诉书说明：

1.投诉书正本与副本应采用打印形式。投诉人应当按照被投诉人数量和与投诉事项相关的供应商数量提供投诉书副本。

2.提交投诉书时间不得超过质疑答复期满后 15 个工作日，逾期将不予受理。

3.不符合相关法律法规对投诉书内容规定的，不能提供合法证据来源的，或者没有法定代表人签字的投诉书视为无效投诉，本机关不予受理。

4.投诉事项超出质疑事项范围，投诉事项和投诉请求不具体、不明确的，视为无效投诉事项。

5.每个投诉事项应有与之相对应的证据予以支持。投诉事项属于涉密的，应提供信息来源或有效证据。不能依法履行举证责任的或提供与投诉事项不相关联证据的，本机关不予采信。

6.本机关不予采信与投诉事项无关的陈述和说明。投诉人应对投诉书中虚假、 不实的内容以及诋毁性内容承担法律责任。

7.代理人办理投诉时，需提交法人授权委托书。在投诉书中伪造法定代表人签字或其他证明材料的，将依法追究机构和个人的相关责任。

8.对处理投诉事项可能发生的有关费用，由投诉人按照财政部《政府采购供应商投诉处理办法》（财政部令第 20 号）第二十九条规定承担。

投诉人需要提供的证据目录

注：投诉人核对后签字并盖章